讀《Overtreated》的醫療支付體系改善方案

作者最後推薦的醫療改善方案是模仿VHA退伍軍人醫療體系，有點像我們的榮民醫院體系，VHA原本是很糟的醫療體系，它的改革自1994年的Kazer開始，作者建議的改革特色是CARE，Coordination增進醫療合作，Accountability設定健康目標，讓醫療團隊為健康水準負責，Electronic Record隨時可得的電子病歷，避免錯誤忽略，Evidence依據可靠的實驗來確定療效，決定建議的療法。

實際上的改革措施，例如：因為醫療往往由供給決定需求，缺乏反制供給的壓力，當ICU病房越多，就會有越多病人進入ICU。當醫院購買了MRI，就會有越多不必要的拍照。當醫院雇用越多心臟專科醫生，就會有越多病人被動心臟手術。藥商用廣告Priming病人以為自己有失眠症狀，沒有完美的睡眠，去指定要求醫生開藥。VHA降低了專科醫生與一般醫生的比例，拆除多餘的病床和ICU，不買最新的器材，新療法或新藥都要等到有明確的亂數控制的實驗結果，才開始使用。

另外，VHA退伍軍人醫療體系的醫生都是薪水制，而不是做越多程序、開越多藥就會所得越高，整體的醫療團隊則採用健康指標，例如死亡率或預防保健措施的程度，做為給予獎金的目標，醫療結果越好，一個病人長期的醫療總成本越低，例如多指導糖尿病患者如何改變飲食和運動，追蹤人去打疫苗，則健康目標達成率就越高。傳統的醫院如果將預防醫療做得越好，則看診、入院的病人就會大幅減少，併發症減少，在舊制下，病人越少，手術越少，傳統的醫院收入就會越低，等於把事情做得越好的人，收入越低，的確是與直覺相衝突的結果。