作者Atul Gawande是位外科醫生,在研究如何減少外科病房的感染率時,發現應該向航空界借鏡,最低成本的改善方式,就是採用檢查表,而不是增加專業訓練。每一次空難,仔細檢討後的結論,飛機製造商都會將之放入檢查表中,並不斷改進。
檢查表是不要詳細說明步驟,而是要提醒可能疏忽的關鍵,畢竟機師與外科醫生本來就是專業人士。引擎熄火時,只需要提醒機師,要開飛機就可以了。飛行前的計畫說明會議,要求每一位機組員說出自己的名字,能提高合作的意願,願意在有疑慮的時候向機長提出問題。作者在手術前的會議也複製了這個方式,同樣也讓護士與麻醉師,更願意在手術過程中,將疑問提出給主刀的外科醫生。剛巧,讀到另一本親子書,也說,上學後的小孩父母,應該要在一開學就聯繫老師,打聲招呼,表達老師發現有任何問題時,都可以隨時來電,似乎也是企圖促進團隊合作。
作者Atul受世界衛生組織邀請,發展了一個普通外科手術用的檢查表,在各地實行之後,大幅減少感染與失誤,連他自己也受益幾次,在檢查表的過程中,因為護士詢問可能的風險,而多準備的血,若非有先備血,恐怕手術意外發生時已經來不及挽回。或是檢查到在下刀前沒有先給予抗生素。術前檢查表時,才發現病人曾有術後呼吸困難,因而在術中就先給予氧氣吸入,並延長恢復觀察。
WHO提倡之手術安全檢查表(Surgical Safety Checklist)
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