再讀《檢查表》

因為復興空難的新聞，再次翻開這本《檢查表》，它講到救命失敗的原因有兩種，一是知識不足。二是已有知識但能力不足。事情複雜程度過高的時候，光是訓練不足以讓人百分之百記住每件事， 檢查表的使用可以減少失誤。

它舉了幾個例子，例如急診刀傷病人，沒有人記得詢問是哪種刀，結果造成沒有人預料到刀傷會如此深，因為是軍用刺刀。還有手術中病人心跳停止，當場沒有人記得詢問麻醉師最後做了什麼，還好一位之前離開的醫師回來，一問才發現有打鉀離子，再察看袋子，就發現所打的濃度過高。

書中提到某社區醫院，由於每年都遇到幾個溺水案例，經過檢討後改善，成功救回溺水半小時，已無心跳呼吸的小孩，從救護人員送到醫院接上人工心肺機，經過一個半小時，人工心肺機六小時後，心臟恢復，體溫回到37度，改用人工呼吸機，但是肺部積水，改用葉克膜，內視鏡清除肺積水雜物， 拆葉克膜改回人工呼吸機。檢查表讓每個團隊合作準備，當救護人員將小孩救出時，開始CPR時，醫院就已經開始準備人工心肺機和回溫設備，然後一步接一步，才能救回溺水的孩子。