2015/02/05

再讀《檢查表》

因為復興空難的新聞,再次翻開這本《檢查表》,它講到救命失敗的原因有兩種,一是知識不足。二是已有知識但能力不足。事情複雜程度過高的時候,光是訓練不足以讓人百分之百記住每件事, 檢查表的使用可以減少失誤。

它舉了幾個例子,例如急診刀傷病人,沒有人記得詢問是哪種刀,結果造成沒有人預料到刀傷會如此深,因為是軍用刺刀。還有手術中病人心跳停止,當場沒有人記得詢問麻醉師最後做了什麼,還好一位之前離開的醫師回來,一問才發現有打鉀離子,再察看袋子,就發現所打的濃度過高。

書中提到某社區醫院,由於每年都遇到幾個溺水案例,經過檢討後改善,成功救回溺水半小時,已無心跳呼吸的小孩,從救護人員送到醫院接上人工心肺機,經過一個半小時,人工心肺機六小時後,心臟恢復,體溫回到37度,改用人工呼吸機,但是肺部積水,改用葉克膜,內視鏡清除肺積水雜物, 拆葉克膜改回人工呼吸機。檢查表讓每個團隊合作準備,當救護人員將小孩救出時,開始CPR時,醫院就已經開始準備人工心肺機和回溫設備,然後一步接一步,才能救回溺水的孩子。
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關於作者:認證理財顧問黃柏仁,致力於上班族之理財規劃服務,按這裡到上班族投資理財部落格閱讀更多文章
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